深度对话：中国距离终结结核病还有多远？

3月24日是世界防治结核病日，今年世界卫生组织（WHO）提出的主题是“是的!我们可以终结结核病! ”。

结核病是仅次于新型冠状病毒（COVID-19）的第二大致死性传染病，位列全球死因第13位，每年造成约160万人死亡。同时，它也是艾滋病病毒（HIV）感染者的“头号杀手”以及与抗菌素耐药相关的主要致死性传染病。

新冠全球大流行逆转了多年来在抗击结核病方面取得的进展。去年，WHO报告结核病和耐药结核病患者人数增加，死亡人数也有所增加，这是近二十年来的第一次。

面对新挑战，第67届世界卫生大会确定的“2035年全球终止结核病”的目标并没有变，这意味着到2025年各国需要付出更大努力以完成三方面里程碑目标：发病率到2025年减少50%；死亡人数到2025年减少75%；在灾难性支出方面目标为0。

“2023年是我们推进终止结核病议程的机会。”WHO全球结核病规划主任Tereza Kasaeva博士称。在“世界防治结核病日”到来之际，WHO23日发文宣布，在2023 - 2027年期间扩大世卫组织总干事结核病旗舰倡议的范围，以支持在到2030年终结结核病和实现全民健康覆盖方面快速取得进展。

该倡议呼吁，以2018-2022年取得的进展和吸取的经验教训为基础，各国迫切需要增加国内和国际对结核病服务、研究和创新的投资，特别是对新疫苗开发的投资。与此同时，在结核病高负担国家，要增加对结核病的服务和规划，将其视为卫生系统的重要组成部分，以支持基层卫生保健和大流行时期的防范与应对。

近年来，中国结核病防治取得显著成效，通过积极推广新诊断技术、新治疗方案和新管理工具，结核病患者治愈率始终保持在90%以上。

但作为结核病高负担国家，中国结核病防控形势依然严峻。根据前述WHO报告，中国2021年新发结核病患者虽较上年减少6.2万，但依然有约78万例，结核病负担位居全球第三位；同时，中国当年新增耐药结核病患者1.68万，依然位列30个耐药结核病高负担国家名单中。

为了实现“终止结核病”目标、回应前述WHO提出倡议，中国在结核病防治方面还存在哪些短板？重点应如何发力？对于上述问题，第一财经对话了比尔及梅琳达·盖茨基金会北京代表处高级项目官桓世彤和国家感染性疾病临床医学研究中心副主任，深圳市第三人民医院肺病医学部主任卢水华。

“是的!我们可以终结结核病! ”

第一财经：根据去年的全球结核病报告，多年来首次报告结核病患者数和耐药结核病患者数双双增加。你怎么看待这一背景下，在今年世界防治结核病日，WHO提出的这一充满信心的主题？作为结核病高负担国家，中国可以持这样乐观的态度吗？

卢水华：WHO这一主题的提出，我认为有至少三点考虑。

第一，虽然新冠疫情干扰了结核病防治的医疗服务，全球控制结核病的步调被打乱，但 “2035年全球终止结核病”的目标始终没有改变。面对更艰巨的目标，需要各国政府和社会凝聚共识，加大决心和投入。

第二，三年新冠疫情防治中总结出来的一些经验做法或可成为结核病防治工作加速推进的一个契机。比如，新冠疫情提升了各地核酸检测的能力，也让通过分子检测诊断传染病的意识更加深入人心。在此之前，中国多地尤其是经济欠发达地区，综合医院和基层医疗机构往往没有耐药性快速分子检测诊断网络布局。

第三，我们应该看到，无论是从国内还是从国际上看，结核病控制的手段和策略都是成熟并仍在不断更新，这足以达到从源头上减少结核病患者的新增并增加存量结核病患者的治愈率的目的。但结核病防治不仅仅是个临床医学问题，也是个公共卫生问题，需要政府自上而下地加大政策的倾斜和投入，将结核病防治视为一个优先考虑的社会议题。如果可以做到这一点，中国会更接近远景目标。

桓世彤：到2030年消除结核病是联合国可持续发展目标（SDG）之一。WHO制定的《终止结核病战略》的目标是，到2030年，以2015年为基线，把发病率降低80%，发病率绝对值降到十万分二十以下。虽然中国在消除结核病方面的进展领先于世界上所有其他结核病高负担国家，但仍算是一个结核病发病率“中等”的国家，发病率要从“十万分之六十”降到“十万分之二十”，挑战依然很大。

要实现消除结核病的目标，一方面要继续加强改进结核病服务模式。《“健康中国2030”规划纲要》就对结核病防治提出了明确要求，要求“建立结核病防治综合服务模式，加强耐多药肺结核筛查和监测，规范肺结核诊疗管理”。另一方面也要加强结核病相关药物和诊断工具的研发工作，这样才能在常规工作的基础上通过技术创新进一步加速目标的实现。

我相信只要中国继续坚定承诺，从结核病筛查、诊断、预防和治疗等多个环节入手，积极主动开展防治，我们有机会实现消除结核病的目标。

耐药结核病控制要提高基层和综合医院筛查能力

第一财经：耐药结核病患者的疾病负担重、依从性不足，而中国长期以来是耐药结核病高负担国家之一，且不同地区耐药结核病控制情况差异显著。针对耐药结核问题，2023年2月17日，国家疾控局、国家卫健委也联合发文提出“进一步加强耐药结核病防治工作”。那么，你认为，现阶段，中国耐药结核病防控的难点和挑战有哪些？如何推动解决？

卢水华：首先，我希望政府部门和社会公众引起重视的一点是，从长期来看，加大有效疫苗和经济可负担的药物创新，是很重要的。但现阶段更加经济可行的耐药结核病控制重点是关口前移，提高结核病的早诊早治水平。换言之，作为一种慢性传染病，如果只是治好几个耐药结核病患者，但是社会上还在不断的新发病例，乃至造成传播，这将会带来不可估量的社会成本和经济负担。

明确了这一点，再来看耐药结核病控制问题，可以归总为两个重点：一是如何尽早发现耐药病人；二是如何让耐热结核病患者获得比传统治疗方案更短且疗效更佳的治疗方案。

近年来，我国结核病新发病例大概在70-80万人之间，其中，耐药结核病占比约1/20左右。理论上每年应该需要筛查出几万人的耐药结核病患者。但现实是，只能发现其中的1/3-1/10，没有发现的耐药结核病患者会加重疾病的社区传播风险。

更令人担忧的是，没被主动筛查出的结核病患者在高危人群中传播。在上海和深圳工作期间，我都曾开展过一项调研工作，就是对住院患者进行结核病摸底筛查。结果发现，有呼吸科住院病区没被发现的结核病患者占3％，有的则高达10％-13％，如果这些患者和肺炎甚至肺癌等住院患者住在同一个病区，就会造成风险较大的医院内部传播。

对此，我想提出四点建议，这四点建议不仅适用于敏感结核病“早发现”，对于耐药结核病的控制亦也尤为关键：

第一，加大对地方基层医疗机构和综合性医院的医务人员结核病宣教，其中对于综合型医院，筛查技术和条件是现成可及的，问题在于是否会主动使用；对于基层医疗机构，如有还不具备筛查能力者，那么则需要加大投入；

第二，如果经费许可，国家应该提供相关风险人群的免费筛查服务，增加患者的服从性。目前，深圳三院刚刚开设了一个结核病免费筛查门诊。只要怀疑自己有患病风险，均可以来此进行免费检测。

第三，让基层拥有更简单可行的筛查技术，快速分子诊断就是关键技术之一。同时，国家应投入资金，支持解决分子检测在仪器设备上的“卡脖子”问题，尽快研发或生产出自主可控的检测设备。通过源头上减低成本，让结核病早筛工作可以更顺畅地铺开。

第四，结核病的早筛早诊亟需法治支撑。

至于如何缩短耐药性结核病和敏感性结核病的疗程，是医生和科学家一直努力的方向，也已看到了不少成果。近年来，国际和国内都出现了许多针对耐多药、敏感性结核病的短程化疗、全口服方案的研究。

国际上刚刚完成了一项突破：敏感性结核病的疗程已经从6个月缩短至4个月，疗程减少了三分之一。目前，我们也在推进研究缩短耐多药结核病疗程的可行性。如果推进顺利，相信很快这类病人的治疗时间也可以缩短到6个月以下，四个月也有可能是可行的。

再扩展开来说，对于没有发热、咳嗽等症状的潜伏感染人群的预防性治疗，其疗程的缩短也取得了很大的进步。以往我们的结核病预防性治疗需要9个月疗程，目前已经缩短至3个月（PREVENT TB研究），而且不需要每天用药，仅需一周用药一次，共12次治疗；该方案已经在国内外得到推广。此外，每天服药的方案也缩短至28天疗程；我们正在开展一些研究，希望能将疗程进一步缩短到14天。

此外，从耐药结核病病人的治愈率来看，存在明显的区域差异，这与经济欠发达地区患者的疾病负担更重有关，建议整合中央财政补助资金、医疗保障、和地方财政等资源，对结核病尤其是耐药结核病患者予以兜底支持，最大程度减轻患者负担。同时，建议将如贝达喹啉这种抗耐药结核新药，纳入甲类医保。

桓世彤：有调查研究显示，在中国一些地市普通结核病人家庭发生灾难性支出的比例超过50%，对耐多药结核病人家庭而言，这一比例更是超过了80%。很多耐多药结核病患者因为经济原因不能开始治疗，或不得不中断治疗。

2009年起，基金会与国家卫生健康委员会开展中盖结核病项目之际，就力图通过与国内多部门伙伴协作，从创新筹资和支付方式入手来解决结核病患者灾难性支出的难题。

截至疫情前，中盖结核病项目在早期试点的基础上，2016-2019年间，进一步把结核病多渠道筹资方式推广到了浙江、吉林和宁夏，采取医保先行、民政补助、政府兜底的措施，确保实现了普通结核病患者自付诊疗费用不超过30%、耐多药患者自付比例不超过10%的目标。

2021年，国家医保局和财政部联合发文把结核病列入门诊特慢病范围，参照住院管理支付，结核病报销比例可以达到70%以上。

目前，我们正在与国家医保研究院合作开展结核病住院和门诊服务捆绑支付改革政策研究和试点，进一步规范医疗机构的卫生服务和控制医疗费用，最终实现中国全部结核病患者家庭都能在不受经济条件影响的情况下完成结核病治疗。

中国结核病领域第一个创新药已进入临床三期

第一财经：盖茨基金会一直致力于加速发现和开发针对结核病的新型候选治疗药物。相关工作有哪些最新进展？中国新药研发情况如何？

桓世彤：盖茨基金会一直重视和伙伴合作研发新的结核病药物和全新的短程治疗方案。

盖茨基金会通过两个平台开展合作，一个是2012年成立的结核病新药加速器（TB Drug Accelerator (TBDA)）促进新药的开发，另一个是2019年成立的加速创新结核治疗方案项目（Project to Accelerate Novel TB Regimen Development(PAN-TB)）推动全新的短程治疗方案的研发。

中国在结核病新药研发方面也有了很大的进步，全球健康药物研发中心(GHDDI)是TBDA的成员，积极开展临床前结核创新药物的研发；中国结核病领域第一个创新药，上海嘉坦的舒达吡啶也进入了临床III期研究。

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